"De iure" i "De facto" prava iz Zakona o zdravstvenom osiguranju

Ilustraciju za blog napravila: Aleksandra Nina Knežević
Za blog piše: Alida Đulančić, dipl. pravnik

Pa zato što je naš zakonodavni sistem prava šuma zakona i propisa i onda pravnik - drvosječa krene da rasčišćava tu šumu kako bi pronašao potrebni zakon ili propis, nakon čega prelazi na mesarske poslove kategoriziranja određenih propisa ovisno da li je riječ o zakonima ili provedbenim aktima, iskoštavanja bitnog od nebitnog i na kraju obradi svih informacija zbog čega se u konačnici osjeća kao rudar, jer uvijek nešto kopa, traži i pretražuje.

Tako mi pravnici postanemo preopširni, bojažljivi u davanju jasnih mišljenja i komplicirani kakav je i sam zakonodavni sistem u kojem živimo i radimo, pa se osjećamo nedorasli zadatku kada nas netko zamoli da sa što manje jednostavnih riječi pojasnimo koja to prava  imaju osiguranici u Bosni i Hercegovini u skladu sa entitetskim Zakonima o zdravstvenom osiguranju. 

Zdravstveno osiguranje u BiH, kao dio socijalnog osiguranja  građana, zasnovano je na principima uzajamnosti i solidarnosti i entitetski Zakoni definišu tri oblika osiguranja: obavezno i prošireno u oba entiteta, te dobrovoljno zdravstveno osiguranje u FBiH, odnosno privatno zdravstveno osiguranje u Republici Srpskoj.

Zajedničko im je da sva osigurana lica imaju ravnopravan položaj u pogledu ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i jednaka prava na zdravstvenu zaštitu.

Osigurana lica (lica u radnom odnosu i druga lica koja vrše određene djelatnosti i članovi porodice osiguranika) imaju pravo na korištenje zdravstvene zaštite i pravo na novčane naknade i pomoći koja se ostvaruju na teret fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Znam da gore navedeno manje- više znate, ali mora pravnik napraviti bar mali uvod sa definicijama dok vas jedino interesira:  "A koju to zdravstvenu zaštitu mogu koristiti osigurana lica?“.

Zdravstvena zaštita u FBiH koja se provodi kao primarna, specijalističko- konsultativna i bolnička, obuhvata široku lepezu prava kao što su:

• hitna medicinska pomoć,

• liječenje zaraznih, akutnih i hroničnih bolesti u slučajevima i stanjima kada ugrožvaju život,

• otkrivanje i liječenje endemske nefropatije, malignih oboljenja i inzulo-ovisnog dijabetesa,

• zdravstvena zaštita u trudnoći i materinstvu, duševnih bolesti i liječenje narkomanije

• zdravstvena zaštitu oboljelih od progresivnih neuromišićnih oboljenja, paraplegije, kvadriplegije, cerebralne paralize i multipleks skleroze,

• provođenje obavezne imunizacije protiv dječijih zaraznih oboljenja,

• liječenje povreda na radu i profesionalnih oboljenja, korištenje ortopedskih i drugih pomagala, stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjestke,

• službu prikupljanja krvi,

• pravo na korištenje lijekova sa dozvolom za stavljanje u promet, a koji se nalaze na listi lijekova koji se osiguranicima mogu propisati na teret zavoda zdravstvenog osiguranja/fonda.

Naravno treba napomenuti da Parlament Federacije BiH na prijedlog Vlade Federacije za svaku godinu određuje "paket zdravstvenih prava" tako da je gore navedeno osigurano, ali obim prava obaveznog zdravstvenog osiguranja (ili jednostavnim riječnikom na šta to konkretno sva osigurana lica imaju pravo) u svakoj kalendarskoj godini je varijabilna stvar.

Slična je situacija i u Republici Srpskoj kada govorimo o zdravstvenoj zaštiti koja se ostvaruje kod doktora porodične medicine, konsultativnih i dijagnostičkih službi u domu zdravlja, apoteci, u bolnici, klinici i specijalizovanim bolnicama i obuhvata:

1. Medicinske mjere i postupke za unapređivanje zdravlja, sprječavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti i drugih poremećaja zdravlja;

2. Ljekarske preglede i druge vrste medicinske pomoći u cilju utvrđivanja, praćenja i provjeravanja zdravstvenog stanja;

3. Liječenje oboljelih i povrijeđenih i druge vrste medicinske pomoći;

4. Prevenciju i liječenje bolesti usta i zuba;

5. Medicinsku rehabilitaciju u bolničkim i vanbolničkim ustanovama;

6. Lijekove, pomoćni materijal koji služi za primjenu lijekova i sanitetski materijal potreban za liječenje;

7. Proteze, ortopedska i druga pomagala, pomoćne i sanitetske sprave, stomatoprotetsku pomoć i stomatološke materijale.

Zakonima je nadalje osigurano pravo na medicinsku pomoć, ortopedska pomagala, medicinsku rehabilitacija i naknadu plaće za svo vrijeme trajanja bolovanja kod povreda na radu, ili oboljenja od profesionalne bolesti, te pravo na liječenje u inozemstvu osiguranih lica, ukoliko se oboljenje ne može uspješno liječiti na teritoriji FBiH i RS, pod uslovima i na način utvrđen posebnim propisima.

Osigurana lica učestvuju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite (participacija) u skladu sa propisanom visinom učešća osiguranih lica u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite, kao i kategorijama osiguranih lica koje ne podležu ličnom učešću u troškovima korištenja zdravstvene zaštite.

Pomislite li da tu nešto nije u redu kada pročitate impozantnu listu prava iz zdravstvenog osiguranja jer i vi, kao i ja sama, veći dio zagarantovanih prava ne koristimo iz objektivnih ili subjektivnih razloga.

Na većinu svojih prava iz zdravstvenog osiguranja moraš čekati, jer postoje zvanične ili nezvanične liste čekanja na dijagnostiku od 3 do 8 mjeseci, ili na operacije od 3 do 6 mjeseci i prije pandemije COVID-19.

Tu je naravno i Odluka o listi lijekova sa Uputstvom o primjeni Odluke koja donosi ograničenja na pravo na lijek ako si stariji od 60 ili 65 godina bez obzira što ordinirajući ljekar smatra da ti taj lijek može pomoći ili situaciju sa propisivanjem citostatika sa posebnim režimom propisivnja sa određenim maksimalnim periodom na koji se lijek može propisati na teret Fonda, a nakon toga Pomozi.ba i ostale donatorske mreže prikupljaju sredstva za lijekove, operacije van BiH itd.

Ako nisi u finansijskoj situaciji da čekaš donaciju kako bi riješio svoj zdravstveni problem, onda obično odeš u privatnu polikliniku ili kliniku i platiš usluge iz domena zdravstvene zaštite ponovo. Zašto kažem ponovo? Pa zato što si kao osigurano lice već platio doprinos za zdravstveno osiguranje po principima uzajamnosti i solidarno.

I na kraju, ako ste imali strpljenja čitati suhoparne rečenice i nabrajanja o pravima iz zdravstvenog osiguranja, možete li se sjetiti rečenice sa početka teksta vezanu za šumu zakona i propisa, drvosječu, mesara i rudara?

U Republici Srpskoj su imenovani zaštitnici prava osiguranih lica u svakoj organizacionoj jedinici Fonda zdravstvenog osiguranja i njihova uloga je da osiguranim licima obezbijede odgovor na sva njihova pitanja, da im pruže stručnu i tehničku pomoć kod ostvarivanja pojedinih prava, a u Federaciji BiH nešto slično ne postoji, izuzev što je u Zakonu o zdravstvenom osiguranju navedeno da je obaveza Kantonalnih zavoda osiguranja da se brinu o blagovremenom ostvarivanju prava iz Zakona od strane osiguranih lica i da im pruže stručnu pomoć u ostvarivanju prava i zaštite njihove interese.

Zato moramo svi biti dovoljno uporni da u šumi zakona i propisa o zagarantovanih pravima budemo zaista informisani o svojim pravima i da se borimo kako bi ista ostvarili.  

M-BA-00000381