Multipla skleroza (MS) je hronična autoimuna bolest, koju karakterizira upala u centralnom nervnom sistemu (CNS), što rezultira demijelinizacijom, gubitkom aksona i progresivnom degeneracijom neurona. Bolest ima progresivnan tok i rezultira ireverzibilnim onesposobljenjem/ invaliditetom i narušenim kognitivnim sposobnostima1

Ko oboljeva?

Među mlađim odraslim osobama u najproduktivnijoj dobi, MS je najčešća neurološka bolest koja izaziva onesposobljenje i vodeći je uzrok ne-traumatskog onesposobljenja/ invaliditeta  koje dovodi do gubitka produktiviteta2

 

Učestalost javljanja

MS je oboljenje koje je znatno rasprostranjeno u svijetu, naime smatra se da više od 2.3 miliona ljudi širom svijeta je oboljelo od MS5. Veći rizik od MS je u zemljama najudaljenijim od Ekvatora7. Srednja prevalenca je oko 33/100.000 širom svijeta5, dok prevalenca oboljenja u Evropi iznosi 100/100.000 ljudi.6,7

Sveobuhvatni epidemiološki podaci za područje Bosne i Hercegovine, na žalost ne postoje. Pojedinačna epidemiološka ispitivanja sugerišu da prevalence MS u Bosni i Hercegovini varira od 25-53/100.000 stanovnika sa iznimnim područjima gdje se prevalenca penje na veći broj oboljelih od uobičajenog, odnosno na 125/100.00.8,9

Prevalenca MS-a u svijetu

Kako se bolest manifestuije?

MS se često naziva i bolest sa 1000 lica obzirom da oboljeli imaju različite vrste simptoma koji mogu zahvatiti gotovo svaki dio tijela i uma11.

Kako se bolest manifestuje 1


Tok bolesti

MS se klinički kategorizira u tri fenotipska oblika, u skladu sa prisustvom prolaznih napada neuroloških simptoma i/ili progresivnim pogoršanjem neuroloških funkcija.19

Oblici MS-a

RRMS je najčešći tok bolesti kod MS: kod 86-93% pacijenata oboljelih od MS se inicijalno dijagnosticira RRMS,20 tipično u dobi između 20. i 45. godine života.21 RRMS karakteriziraju jasno definirani relapsi, nakon kojih slijede periodi oporavka (remisije) tokom kojih se simptomi poboljšavaju.22 Remisije mogu biti potpune, uz nestanak svih simptoma, ili djelomične, kod kojih se određeni simptomi zadržavaju i postaju trajni. Nema očigledne progresije bolesti tokom perioda remisije, međutim pacijenti sa RRMS mogu "akumulirati" onesposobljenje, kao rezultat nepotpunog oporavka od relapsa.23

Ukoliko se ne liječi, RRMS će kod većine pacijenata naposlijetku prijeći u SPMS.21

PPMS se javlja kod oko 7-14% pacijenata oboljelih od MS,20 tipično oko 40. godine života.21 PPMS karakterizira progresivno pogoršanje neurološke funkcije od trenutka pojave prvih simptoma bolesti.24,25 "Akumuliranje" onesposobljenja je brže kod pacijenata koji imaju PPMS nego kod pacijenata koji imaju RRMS.

Relapsno-remitirajući oblik MS (RRMS)

Relapsno-remitirajući oblik MS  (RRMS)  Najčešći simptomi uključuju periodično suočavanje sa umaranjem, problemima s vidom, spazme ili krutost mišića te probleme sa mokraćnim mjehurom i crijevima43

Primarno progresivni oblik  MS (PPMS)

Primarno progresivni oblik  MS (PPMS)  Najčešći sipmtomi uključuju kontinuirano povećanje slabosti, probleme s pokretljivošću i spazme. Ovi simptomi nisu jedinstveni za PPMS ali imaju tendenciju da budu prisutniji i teži za nositi se s njima42. Ljudi takođe mogu imati probleme sa koncentracijom, razmišljanjem i govorom u poređenju sa osobama koje imaju RRMS43.


Aktivnost bolesti26

Bez obzira na tok bilo da je relapsni ili progresivni, bolest u različitim vremenskim intervalima može aktivna ili neaktivna. Aktivnost bolesti može biti vidljiva sa novim ili pogoršavajućim znacima - simptomima. Isto tako, aktivnost bolesti se ne mora manifestirati na ovaj način kliničkim simptomima, već se otkriva readiološkim nalazom kao što je magnetna rezonanca (MRI) - prikrivena ili subklinička aktivnost bolesti

Postoje dva tipa aktivnosti bolesti:

Vidljiva - kao što je relaps

Prikrivena ili subklinička - otkriva se pomoću MRI

Relaps

Relaps ili pogoršanje bolesti (takođe poznat kao napad) uzrokuje nove simptome ili pogoršanje starih simptoma.27 Napad mora trajati najmanje 24 sata i biti u razmaku od najmanje mesec dana od prethodnog napada. Većina relapsa traje od nekoliko dana do nekoliko sedmica ili čak meseci, a mogu biti praćeni nekompletnim ili potpunim oporavkom. 

Progresija invaliditeta

Progresija je trajno povećanje invaliditeta tokom vremena. Razlika u brzini nastanka i pogoršanja stepena invaliditeta može postojati.3


Aktivnost bolesti na MRI 

Lezije su upalni ili oštećeni dijelovi na mozgu i kičmenoj moždini koji se mogu videti na nalazu MRI. Lezije se mogu pojaviti ili rasti, bez da uočavanja  neposrednih posledica, ali mogu biti znak nepopravljive štete koja može dovesti do progresije invaliditeta.28

 

 

Aktivnost bolesti se može mjeriti

Mjerenje aktivnosti bolesti

Mjeri stepen tjelesne invalidnosti na osnovu neurološkog pregleda sedam funkcionalnih sistema organizma, kao i sposobnosti hodanja. EDSS i njegov prethodnik DSS su korišteni u skoro svakom kliničkom ispitivanju multiple skleroze u posljednjih 40 godina. 44

Mjeri brzinu kojom osoba sa MS može hodati 25 stopa. 46

 

Mjerenje funkcije ruke i ručnog zgloba tako što se određuje brzina kojom osoba može premjestiti devet klinova u devet rupa, a zatim ih ukloniti, koristeći svaku ruku pojedinačno. 45

Mjeri procenat osoba bez potvrđenog napredovanja skale invalidnosti (EDSS), brzine hodanja (T25-FW) i funkcije viših ekstremiteta (9-HT) i može predstavljati novi ishod za oboljele od PPMS

Progresija invaliditeta3 

Oboljeli od multiple skleroze u određenom trenutku doživljavaju pogoršanje u fizičkoj onesposobljenosti. Koja vrsta i stepen invaliditeta nastupa, kao i koliki uticaj će imati na oboljelog, razlikuje se od osobe do osobe. 

Grafikoni ispod pokazuju kako progresija invaliditeta može da varira između pojedinaca. 

Pogoršanje invaliditeta povezano sa relapsom, sa ili bez potpunog oporavka nakon relapsa.

Pogoršanje invaliditeta povezano sa relapsom bez potpunog oporavka nakon relapsa, praćeno progresijom bolesti neovisnom o relapsu.

Pogoršanje invaliditeta neovisno o relapsu.

Vrste invaliditeta

Fizička onesposobljenost se pogoršava (progresija) kada aktivnost bolesti dovodi do umiranja sve većeg broja nervnih ćelija (neurodegeneracija).32

Zahvaćenost MS-om

Različite osobe na različit način mogu doživjeti progresiju onesposobljenja, u zavisnosti od toga koji dio mozga, kičmene moždine ili optičkog nerva je zahvaćen.33



Liječenje MS

Aktivnost bolesti i progresija invaliditeta se mogu javiti u najranijim stadijima oboljenja34. Stoga je jedan od osnovnih ciljeva liječenja MS što ranija kontrola aktivnosti bolesti.

Savreeni modaliteti liječenja zasnivaju se na upotrebi lijekova koji mijenjaju tok bolesti odnosno imunomodulatornih lijekova (DMT/ eng. disease modifying treatments). Strategija liječenja DMT je zapravo suzbijanje relapsa i rane aktivnosti bolesti kako bi se odgodio početak i usporila progresija onesposobljenja/invalidnosti. 

Progresija sa i bez tretmana

Kao rezultat istraživanja i inovacija u multiploj sklerozi (MS), tokom poslednjih 20 godina  pristup tretmanu MS doživljava  transformaciju.


Relaps i progresija invaliditeta kod osobe sa relapsnom formom MS:
 

Relaps i progresija invaliditeta kod osobe sa relapsnom formom MS

Posljednjih godina tretman MS doživljava veliku ekspanziju u smislu terapijskih opcija, sa 11 DMT koje je odobrila Europska agencija za lijekove (EMA). Svi trenutno odobreni DMT, imaju različite mehanizme djelovanja i primjenjuju se različitim putem36. Efikasnost, podnošljivost i sigurnosni profili se znatno razlikuju od terapije do terapije, od kojih neke pokazuju skromnu efikasnost i izvrsne sigurnosti primjene, do opcija koje su iznimno djelotvorne, ali koje pacijente izlažu povećanom riziku od ozbiljnih neželjenih događaja.37

Iako još uvijek imamo mnogo toga da naučimo, istraživanja biologije bolesti, napredne metode praćenja toka bolesti i novih terapijskih opcija, skratili su put do postavljanja dijagnoze i liječenja, smanjivši progresiju bolesti kod osoba sa relapsirajućim MS (RMS).



Radna sposobnost i MS

Rad je važan aspekt našeg života. Osim što osigurava prihode za život nas i naše porodice, daje nam nezavisnost i osjećaj postignuća. Međutim, dijagnoza ao što je multipla skleroza, zbog nepredvidljivosti same bolesti, može u velikoj mjeri utjecati na zapošljavanje i karijeru. Iako se sa napretkom u tehnologiji i uvođenja rada na daljinu, priroda načina na koji radimo mijenja poprimajući više fleksibilan pristup, mnoge osobe sa MS se i dalje trude da ostanu na poslu. Dijagnoza MS ne utiče na vještine i iskustvo; ali simptomi uzrokovani MS mogu varirati i fluktuirati tokom dana ili nedelje i ometati sposobost osobe da radi. kako bolest napreduje, invaliditet se može akumulirati, otežavajući sve više mogućnosti ostanka na poslu. Bolest obično započinje u mladoj dobi između 20 i 40 godine, na početku radnog vijekai u najproduktivnijim godinama.

89%

oboljelih izjavljuju da je MS imala uticaj na radni život

77%

Članova porodice koji se brinu o oboljelim izjavljuju da je MS imala uticaj na radni život

U prosjeku 7 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze MS, oboljeli i članovi njihovih porodica koji se brinu o njima primorani su na promjene vezane za posao.38

Članovi porodice i promjena posla

Osobe sa MS koje nisu u mogućnosti da rade su mišljenja da bi im dole navedene adaptacije na poslu omogućile da ostanu zaposleni duži vremenski period:39

Adaptacije na radnom mjestu

MS može dovesti do značajnih ekonomskih gubitaka za društvo.40 Nivo nezaposlenosti među osobama sa MS je veći od one u opštoj populaciji, čak i na niskim nivoima fizičke onesposobljenosti/invaliditeta.

 

Učešće u radnoj snazi

Broj ljudi sa MS koji su sposobni za rad brzo se smanjuje kako se povećava stepen invaliditeta (mjereno pomoću EDSS). Jednom kada se dostigne EDSS od 9, samo nekolicina osoba sa MS je u mogućnosti da radi. 5

Iako je MS neizlječiva bolest, važno je započeti sa  adekvatnim tretmanom, osnosno imunomodulatornom terapijom  (MDT ) što ranije, jer se na taj način signifikantno smanjuje aktivnost bolesti i progresija invalidnosti

 

1.(FSS)-and-Expanded-Disab. Accessed September 2016Nylander A, Hafler DA. Multiple sclerosis. J Clin Invest 2012;122:1180–8.

2.Murray TJ. Diagnosis a2006;332:525–7.

3.nd treatment of multiple sclerosis. BMJ MS International Federation. What is MS? Available at http://www.msif.org/about-ms/what-is-ms/.

4.Multiple Sclerosis International Federation. (2013). Atlas of MS 2013. Available at: http://www.msif.org/about-us/advocacy/atlas/.

5.Multiple Sclerosis International Federation. Atlas of MS 2013. Mapping Multiple Sclerosis Around the World. Available from: http://www.msif.org/wp-content/uploads/2014/09/Atlas-of-MS.pdf Accessed 18 May 2017.

6.Hollenbach JA, Oksenberg JR. The immunogenetics of multiple sclerosis: A comprehensive review. J Autoimmun 2015;64:13–25.

7.Simpson S, Jr., Blizzard L, Otahal P, Van der Mei I, Taylor B. Latitude is significantly associated with the prevalence of multiple sclerosis: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1132–41.

8.Pugliatti M, Rosati G, Carton H, et al. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol. 2006;13:700-722.

9.Materljan E, Sepcic J. Epidemiology of multiple sclerosis in Croatia. Clin Neurol Neurosurg. 2002;104:192-198.

10.Multiple Sclerosis International Federation. (2013). Atlas of MS 2013. Available at: http://www.msif.org/about-us/advocacy/atlas/.

11.National Institutes of Health-National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (2015). Multiple Sclerosis: Hope Through Research. Available at: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Hope-Through-Research/Multiple-Sclerosis-Hope-Through-Research.

12.Hemmett L, et al. (2004) What drives quality of life in multiple sclerosis? QJM, 97(10):671–6.

13.Souza A, et al. (2010) Multiple sclerosis and mobility-related assistive technology: systematic review of the literature. J Rehabil Res Dev, 47:213–223.

14.National Multiple Sclerosis Society. (2010). Gait or Walking Problems. Available at: http://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Brochures/Brochure-Gait-or-Walking-Problems.pdf.

15.United States Department of Veterans Affairs. Visual Dysfunction in Multiple Sclerosis. Available at: http://www.va.gov/MS/Veterans/symptom_management/Visual_Dysfunction_in_Multiple_Sclerosis.asp.

16.National Multiple Sclerosis Society. Bladder Problems. Available at: http://www.nationalmssociety.org/Symptoms-Diagnosis/MS-Symptoms/Bladder-Dysfunction/

17.Siegert RJ, Abernethy DA. (2005). Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76:469–475.

18.Lobentanz IS, et al. (2004). Factors influencing quality of life in multiple sclerosis patients: Disability, depressive mood, fatigue and sleep quality. Acta Neurologica Scandinavica, 110:6–13.

19.Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83:278–86.

20.Roche. MS epidemiology slide deck, available in the Payer Evidence Repository.

21.Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2008;372:1502–17.

22.National Multiple Sclerosis Society. Types of MS. Available from: http://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Types-of-MS. (Accessed May 2016).

23.Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83:278–86.

24.Miller DH, Leary SM. Primary-progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol 2007;6:903–12.

25.Lublin FD. New multiple sclerosis phenotypic classification. Eur Neurol 2014;72 (Suppl 1):1–5.

26.Lublin F.D. et al. (2014). Defining the clinical course of multiple sclerosis. Neurology, 83(3),278-86.

27.National Multiple Sclerosis Society. Managing Relapses. Available at: http://www.nationalmssociety.org/Treating-MS/Managing-Relapses.

28.Erbayat A, et al. (2013). Reliability of classifying multiple sclerosis disease activity using magnetic resonance imaging in a multiple sclerosis clinic. JAMA Neurol, 70(3):338-44.

29.National MS Society. Functional Systems Score (FSS) and Expanded Disability Status Scale. Available at http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/ Researchers/Resources-for-Researchers/Clinical-Study-Measures/Functional-Systems-Scores-(FSS)-and-Expanded-Disab. Accessed September 2016.

30.National MS Society. 9-Hole Peg Test (9-HPT). Available at http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-forResearchers/ Clinical-Study-Measures/9-Hole-Peg-Test-(9-HPT). Accessed September 2016.

31.National MS Society. Timed 25-Foot Walk (T25-FW). Available at htp://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-for-Researchers/ Clinical-Study-Measures/Timed-25-Foot-Walk-(T25-FW). Accessed September 2016

32.De Stefano N., et al. Evidence of Axonal Damage in the Early Stages of Multiple Sclerosis and Its Relevance to Disability. Arch Neurol. 2001;58(1):65-70. Available at http://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/778355

33.National MS Society. MS Symptoms. Available at http://www.nationalmssociety.org/Symptoms-Diagnosis/MS-Symptoms

34.MS Brain Health. Time Matters in Multiple Sclerosis. Available at http://msbrainhealth.org/perch/resources/time-matters-in-ms-report-may16.pdf

35.MS Coalition. The Use of Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis: Principles and Current Evidence. Available at http://www.nationalmssociety.org/getmedia/5ca284d3-fc7c-4ba5-b005-ab537d495c3c/DMT_Consensus_MS_Coalition_color

36.Carrithers MD. Update on disease-modifying treatments for multiple sclerosis. Clin Ther 2014;36:1938–45.

37.Weinstock-Guttman B. An update on new and emerging therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis. Am J Manag Care 2013;19:s343–54.

38.MS MindSet Survey Results.

39.MS International Federation: Employment and MS. Available at https://www.msif.org/about-us/advocacy/employment-and-ms/. Accessed June 2017.

40.G Giovannoni et al. Brain Health: Time Matters. http://www.msbrainhealth.org/perch/resources/brain-health-time-matters-in-ms-report-mar17-1.pdf. Accessed July 2017.

41.Kobelt, G et al. New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe. Multiple Sclerosis Journal. Volume: 23 issue: 8, page(s): 1123-1136 http://journals.sagepub.com/ doi/full/10.1177/1352458517694432.

42.Holland NJ, Schneider DM, Rapp R, Kalb RC. Meeting the Needs of People with Primary Progressive Multiple Sclerosis, Their Families, and the Health-Care Community. International Journal of MS Care. 2011;13(2):65-74.

43.Planche V., Gibelin M., Cregut D., Pereira B., Clavelou P. Cognitive impairment in a population-based study of patients with multiple sclerosis: differences between late relapsing-remitting, secondary progressive and primary progressive multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2016;23(2):282-289.

44.National MS Society. Functional Systems Score (FSS) and Expanded Disability Status Scale. Available at http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/ Researchers/Resources-for-Researchers/Clinical-Study-Measures/Functional-Systems-Scores-

45.National MS Society. 9-Hole Peg Test (9-HPT). Available at http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-forResearchers/  Clinical-Study-Measures/9-Hole-Peg-Test-(9-HPT). Accessed September 2016.

46.National MS Society. Timed 25-Foot Walk (T25-FW). Available at htp://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-for-Researchers/ Clinical-Study-Measures/Timed-25-Foot-Walk-(T25-FW). Accessed September 2016.

47.National MS Society. Managing Relapses. Available at http://www.nationalmssociety.org/Treating-MS/Managing-Relapses. Accessed September 2016.

48.National MS Society. Functional Systems Score (FSS) and Expanded Disability Status Scale. Available at http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/ Researchers/Resources-for-Researchers/Clinical-Study-Measures/Functional-Systems-Scores-(FSS)-and-Expanded-Disab. Accessed September 2016.